前面我们已经分享过VNG检查的各项眼动试验的内容，接下来就是另一个重要的测试模块——BPPV。由于篇幅限制，这个内容将分为两部分介绍，上半部分介绍BPPV测试的原理、步骤和判断病变侧的基本方法，结合实际病例，由浅入深让大家全面了解BPPV的本质。尤其是实践中需要注意的细节，应该对大家很有帮助。下半部分将会介绍各种BPPV的复位方法。
引言
大约50％的头晕是由内耳疾病引起的，约5％是由于药物和神经系统问题引起的，约15％是由心理疾病引起的，而其余患者（约25％）的诊断结果尚不明确。在由内耳疾病引起的病例中，约50％是良性阵发性位置性眩晕(BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV)，简称耳石症。（各中心的数据可能会有不同）可以说耳石症是每位从事眩晕工作的医务人员时常会碰到的疾病。主诉和问诊
患者最常见的主诉是：“晚上躺下时，我会感到头晕”，“在床上翻身时，会感觉到房间在旋转”或“抬头时，我会失去平衡”。所有这些主诉都涉及患者的头位改变。增加BPPV患病风险的因素有头部创伤、内耳感染和内淋巴积水病史（通常称为“梅尼埃病”）。但是，BPPV的最大风险因素是年龄。老年患者更容易患BPPV，因为他们的前庭系统开始退化（就像体内的所有其他系统一样），这增加了耳石从椭圆囊脱落然后进入半规管的可能性。增加BPPV患病率的其他因素包括压力、抑郁、咖啡因摄入和酒精。BPPV通常是单侧疾病，后半规管受累的可能性为80-96％。BPPV经常与其他前庭疾病（例如梅尼埃病、偏头痛、前庭神经炎、迷路炎或病因不明的单侧无力疾病）并存。由于神经系统的自然退化，即使在治疗BPPV后，老年患者仍可能有失衡不稳感。发病机制
BPPV的发病机制是椭圆囊中的耳石颗粒异位，进入到了半规管中或黏附在壶腹处的嵴帽上，分别对应管石型和嵴顶型BPPV。头位改变时，半规管内的耳石在重力作用下移动，使壶腹接收到了与实际运动不匹配的刺激，从而产生眩晕的感觉。游离耳石在半规管中随着重力移动，带动内淋巴液流动，从而对嵴帽产生拉力。黏附在嵴帽上的耳石由于重力作用也会牵拉嵴帽。但是由于半规管的横截面比嵴帽的面积小得多，因此游离耳石在半规管内运动类似于“活塞”，产生的拉力远大于嵴顶耳石重力产生的拉力。临床上表现为管石型BPPV诱发出眼震的强度大于嵴顶耳石诱发的眼震。当然，这是在耳石颗粒数量和大小一样的假想前提下，否则没有可比性。从原理上看，这两种类型的耳石症对应不同的临床表现。管石型BPPV诱发出的眼震有数秒到数十秒的潜伏期，并且强度比较大，眼震比较明显，持续时间短，具有疲劳性；嵴顶耳石几乎没有潜伏期，且幅度较小，持续时间长，不易疲劳。这也是判断后管BPPV是哪种类型耳石的重要依据。水平管由于其壶腹的生理构造和诱发位置与后管不同，有另外的判断标准，后面会详细介绍。根据Ewald定律，对于水平半规管而言，内淋巴液从半规管流向壶腹为兴奋性刺激，远离壶腹流向半规管为抑制性的刺激。对于垂直半规管而言，情况则相反，内淋巴液从半规管流向壶腹为抑制性刺激，远离壶腹流向半规管是兴奋性刺激。结合Flouren’s定律—眼球运动平面与受兴奋性刺激半规管的解剖平面一致，我们就可以根据诱发的眼震倒推出耳石在哪个半规管中流动，从而明确责任半规管。（如果初学者对不同半规管引起什么样的眼震还不是很了解，请学习相关的生理解剖知识）BPPV的特异性表现
1.随患者头部位置的改变，会出现短暂的眼震；
2.当改变头位时，眼震将通常延迟2-20秒发作，并且在较短的时间内出现疲劳性，即由强变弱至消失；（嵴顶耳石症可以）
3.眼震出现的期间，患者会感到头晕；
4.当患者坐起时，眼震会反向；
5.如果立即对患者重新进行检查，眼震的强度将较之前减弱；
6.后半规管或前半规管的BPPV眼球震颤具有“旋转”或“扭转”分量，而水平半规管的眼震主要是水平的（遵循Flouren’s定律）；
7.预后良好。
测试方法
BPPV测试的两种常见方法分别是针对后半规管和前半规管的Dix-Hallpike检查，以及用于评估水平半规管的HeadRoll测试。后/前半规管BPPVDix-Hallpike检查
1.患者坐在检查台上。台面应足够宽敞，以便支撑患者身体和肩膀，并且头部可以低到适当的角度。
2.将患者的头部向右或向左（取决于你怀疑受影响的耳朵侧别）转动45°，然后帮助他们快速仰卧并且保持头部悬空（至少20秒），并观察眼球运动。
3.最后，使患者恢复到坐姿。如果观察到眼震，则重复测试以评估反应的疲劳性。
请注意，检查过程中必须始终为患者提供支撑！
以下视频展示了右后管BPPV诱发眼震的过程，结合半规管解剖位置的变化有助于大家更好地理解眼震产生的机制。首先患者头向右转，使其右后半规管与检查者的矢状面一致，然后向后仰，保持悬头位，这一过程中耳石随重力开始远离壶腹移动，患者经过短暂的潜伏期以后逐渐出现由弱至强的眼震，方向主要表现为上跳性（扭转成分应该向患者的右侧，由于图像质量很一般，不易分辨，后面有真实的病例视频）。耳石移动到最低位置即停止运动，眼震也会逐渐消失。此时让患者坐起，半规管原先处于最低的位置升高了，耳石由于重力重新流向壶腹，出现下跳眼震，即反向眼震。后管耳石的判断比较简单，诱发出眩晕及眼震侧即为病变侧。同时扭转成分的朝向也能提示侧别。例如右后半规管BPPV的扭转成分朝向右侧，整体表现为逆时针扭转眼震，左后BPPV的扭转成分朝左，整体表现为顺时针扭转眼震。本次暂不涉及前管耳石，因为这种情况少之又少。水平半规管BPPVRollTest检查
1.患者坐在检查台上。
2.引导患者仰面躺下。略微抬头（大约20o）将有助于检查。
3.让患者将头向任一侧转动90o。如果患者的颈椎缺乏柔韧性，无法最大角度转动，则让患者侧身转动。
4.仔细观察是否存在眼球震颤。若有，记录眼球震颤的严重程度和方向。
5.引导患者回到中间的仰卧位。
6.对另一侧重复进行该操作。
红色箭头代表眼震的方向，箭头的长短表示眼震的强弱以右侧水平半规管出现游离耳石为例
仰卧位时耳石位于最低位。
向右侧转头，由于最低位置升高，耳石会在重力作用下流向壶腹到达新的最低位置，带动内淋巴液推动嵴帽朝椭圆囊侧偏移，对右侧半规管产生兴奋性刺激，出现较强的右向眼震。（因为此时头朝右，右向眼震的方向也是朝向地面的。）
向左转头时，最低位置发生改变，耳石仍然沿着重力方向流动，但此时是远离壶腹的方向的，内淋巴液推动嵴帽远离壶腹，产生抑制性刺激，出现较弱的左向眼震。（此时头朝左，左向眼震的方向仍然指向地面。）
从眼震都是向地性的特点，可以判断出这属于管石症。由于向右转头出现的向地性眼震要明显强于向左转头时的向地性眼震，从而判断耳石在右侧。
若是左侧管石症，朝两侧转头后的眼震也都是向地的，但向左转头时诱发的眼震要强于向右转头的眼震。如下图所示。可以自行脑补转头时半规管的位置，根据上面的分析过程进行推导验证。
那么其实我们已经可以得出一个结论了，管石型BPPV诱发出的眼震都是向地性的，并且眼震强的那一侧为受累侧。对于嵴顶耳石，情况更容易理解一些。以右侧顶石症为例
仰卧位时，嵴帽在耳石重力的牵拉下朝向椭圆囊，所以往往会看到仰卧位也出现短暂的眼震。
头向右转时，耳石重力牵拉嵴帽倒向半规管，产生抑制性刺激，出现较弱的左向眼震。（因为此时头朝右，左向眼震的方向是背离地面的。）
头向左转时，耳石重力牵拉嵴帽倒向壶腹，产生兴奋性刺激，出现较强的右向眼震。（因为此时头朝左，右向眼震的方向还是背离地面的。）
所以结论来了，双侧背地性眼震提示嵴顶耳石，眼震弱的那一侧是受累侧。
由于嵴顶耳石对嵴帽的影响不如游离耳石大，双侧转头后的眼震强度区别不大，难以判断病变侧，这时可以询问患者感受，通常患者感觉更晕的那一侧是病变侧。
实用提醒
1.在进行任何体位检查之前，请务必确定患者的颈部或脊柱当前或过去是否损伤。
2.如果在进行体位检查时出现神经系统症状，请立即停止检查并进行神经系统评估。这些症状包括：视力模糊、麻木、手臂或腿部无力或意识模糊。
3.内淋巴液相对粘稠，应在每次Dix-Hallpike检查中留出足够的时间使耳石达到最大位移。这种情况也可能导致眼震延迟发作。
4.在进行Dix-Hallpike检查时，使用Frenzel镜或VNG眼罩将能提供很大帮助。这可避免患者在测试过程中注视目标物以减小眼震的情况，还能让检查人员观察到非常轻微的眼震。
5.检查结束后，由于耳石快速落在壶腹帽上，患者可能无法控制自己的姿势。在这种情况下，检查人员所站位置至关重要，因为他/她需要为患者提供支撑。
6.通常会在问诊时告诉你哪只耳朵有问题，并能准确描述BPPV的症状。根据患者提供的信息来判断哪只耳朵可能是患耳。
7.即使患者主诉仅一侧有问题，也需要对两只耳朵进行测试。
8.患者通常对水平半规管BPPV非常敏感，检查可能导致严重的头晕和呕吐。如果患者在RollTest测试过程中反应剧烈，请立即将患者转向相反的一侧并进行Lempert°翻滚。
病例分析
为保护患者隐私，已匿名。左后半规管BPPV患者头向左转躺下后经过了较长的潜伏期才出现顺时针扭转上跳的眼震，持续时间较短。消失后坐起，出现反向的下跳性眼震。患者在眼震最大的时候几近摔倒，因此操作师必须保持警惕，时刻提供支撑，以免患者摔伤。左水平半规管管石症患者向右侧躺出现明显的右向眼震，SPV值为32°/s，持续时间较短。向左侧躺出现更明显的左向眼震，SPV值为57°/s。眼震较强的一侧为病变侧。左水平半规管顶石症患者仰卧时出现左向眼震，持续数十秒后逐渐减弱。向右侧转头出现左向眼震，持续时间较长，超过1分钟，SPV值为18°/s。向左侧转头出现右向眼震，持续时间较长，超过1分钟，SPV值为16°/s。两侧转头后诱发处的眼震大小相差不大，但患者主诉向右侧转头更晕，结合仰卧位眼震向左，可以判断这是左侧水平管嵴顶耳石。耳石症最有效的治疗方法是复位治疗，下一期我们将探讨各种常用的复位方法。本文部分摘自由丹麦国际听力公司听觉前庭团队成员AmandaEdwards、MichelleR.Petrak和CammyBahner共同编撰的BPPV专业版手册。该手册即将印刷中文版，敬请期待。
特别鸣谢：上海医院神经内科庄建华教授、医院东院神经内科徐雪医生医院医院耳鼻喉科张骞老师为本文提供的图片、病例资料及指导。
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