儿童白癜风的早期症状 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/201007/8273992.html一起新生儿重症监护病房大肠埃希菌感染败血症暴发调查与处置
曾慧，孟庆兰，赵智高，杨飞玉
摘要
目的：医院新生儿重症监护病房一起由大肠埃希菌感染引起的败血症暴发流行的原因，医院感染提供科学依据。
方法：对年4月1日~4月11日医院新生儿病房9例大肠埃希菌感染败血症病例进行流行病学调查，并采取一系列综合措施控制感染。
结果：年4月1日~4月11日新生儿重症监护病房19例住院病例，9例发生败血症，罹患率为47.37%，其中5例血培养均检出大肠埃希菌，药敏结果都敏感，3例经抢救无效死亡；环境卫生学采样，包括空气、工作人员手、物表等进行检测，干预前采集样本份，合格份，合格率为59.52%，其中暖箱操作口、输液泵按钮、吸痰瓶、处置室冰箱门把手均培养出大肠埃希菌，采取防控措施后再次采样检测，采集样本份，合格份，合格率为89.16%。基因测序结果显示，上述5例中的4例病例和1份环境样本（输液泵按钮）检出的大肠埃希菌株基因序列高度一致，同属于肠聚集性大肠埃希菌(EAEC)。另病例1其母阴道分泌物也培养出EAEC。年4月11日以后未再出现大肠埃希菌感染败血症病例，此次暴发事件得到有效的控制。
结论：医院感染暴发事件考虑由于首例病例其母亲阴道分泌物大肠埃希菌垂直传播给患儿，再通过医务人员诊疗护理操作环节，手卫生执行不到位，物表清洁消*不严格引起的水平传播，新生儿病房应加强医务人员院感防控知识培训及基础感控措施的落实，医院感染不良事件的发生。
关键词：新生儿；大肠埃希菌；败血症；医院感染；暴发
新生儿因其多数有早产、低体质量、免疫系统发育不成熟、机体抵抗力低下、病情复杂、并发症和合并症多、侵袭性操作多等易感因素，是医院感染的高危人群，医院获得性感染性疾病，其中新生儿败血症是威胁新生儿生命的重大疾病，其发病率及病死率仍较高，在存活新生儿中的发病率为4.5‰~9.7‰。
而大肠埃希菌作为临床常见的机会致病菌，是引起新生儿感染的重要病原菌之一，尤其是致泻性大肠埃希菌，是导致儿童死亡的第三大因素。根据其致病性的不同，可分为产志贺*素大肠埃希菌(Shigatoxin-producingEscherichiacoli，STEC)，侵袭性大肠埃希菌(EnteroinvasiveEscherichiacoli，EIEC)，产肠*素大肠埃希菌(EnterotoxigenicEscherichiacoli，ETEC)，肠致病性大肠埃希菌(EnteropathogenicEscherichiacoli，EPEC)和肠聚集性大肠埃希菌(EnteroaggregativeEscherichiacoli，EAEC)5种，其中，EAEC可以引起婴儿发生急性持续性（14d）腹泻，其黏附于肠上皮细胞后，肠黏膜通透性增加，EAEC进一步入血形成菌血症，甚至败血症。另有研究显示，EAEC在相对拥挤的空间环境及较差的环境卫生状况下容易通过污染食物、水源等发生传播。
医院感染管理的重点部门，如果日常工作存在防控短板，诸如EAEC等病原菌会通过接触在环境中肆虐和传播，引起交叉感染，医院感染暴发，一旦发生由此产生较成人更大的危害，住院时间更长、经济费用增加，甚至高致死性。相关研究分析结果显示，美国、英国、巴西等国家相关新生儿院感暴发文献报道较多，而我国仅有3例，其在发展中国家的发生严重被低估。
医院年4月1日~4月11日新生儿重症监护病房9例大肠埃希医院感染暴发事件进行调查，从病例临床症状及病原学培养、基因测序、病室环境、侵入性操作、医务人员手卫生等多个环节进行分析，查找感染因素，医院感染暴发应急处置预案，最后事件得到有效控制，现总结如下，医院感染暴发提供参考。
对象与方法
1.1对象
对医院年4月1日~4月11日新生儿重症监护病房9医院感染败血症病例进行调查，其中男婴6例，女婴3例，出生年龄最小1d，最大5d，胎龄34~40周，出生体质量~g，低出生体质量儿3例。
1.2方法
1.2.1流行病学调查
采用现况调查与回顾性调查相结合的方法，参照《医院感染暴发控制指南》（WS/T-）开展流行病学调查，通过回顾性查看查阅病历、实验室检查结果以及临床访谈、听取报告等方式对所有在院病例临床症状、发病经过、诊治过程等详细信息逐一记录，并查看临床科室无菌操作、消*隔离、手卫生、相关监测资料等院感防控措施执行和落实情况，参照《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（版）》和原卫生部制定的《医院感染诊断标准（试行）》，对确诊所有感染病例以时间为横坐标，以病例入院、出现症状、休克、死亡为纵坐标绘制感染暴发流行趋势图。
1.2.2病原学检测
对可疑感染源、环境、物品、使用中的消*液、医护人员手等采样进行微生物学检测，采用VITEX-2Compact全自动微生物生化鉴定仪（法国生物梅里埃公司）及匹配的培养基对标本进行检测，采用美国伯乐CFX96荧光定量PCR扩增仪，因美纳二代基因测序仪对菌株进行基因测序。采样方法参照版《医疗机构消*技术规范》，结果判定依据《医院消*卫生标准》（GB-）。SIFIC感染官微防抄袭标记（^_^）白色字体，要涂背景色才能看到
1.2.3处置方法
医院感染管理专职人员初步考虑新生儿发生大肠医院感染暴发后，立即督导科室采取相应预防控制措施：
（1）积极治疗和隔医院感染败血症病例。
（2）科室暂停收治新病例，原有病例就地治疗出院。
（3）在原有条件基础上，优化病室布局流程，相对分区，做到专人护理，专物专用。
（4）置管、有创呼吸机等侵入性操作严格执行无菌技术操作规程。
（5）提高整体环境整洁度，病区频繁接触的物体表面，如暖箱、输液泵按钮、吸痰瓶、呼吸机面板等增加清洁消*的频次。
（6）提高医护人员和保洁等工勤人员手卫生正确性及依从性。
（7）病例被服清洗后高压灭菌。
（8）病室层流系统定期更换滤网，集中清洗消*。
（9）一次性使用无菌物品、消*液及手消*剂等规范存放。
（10）加大多部门联合监管力度，完善科室管理机制，提升科室质控质量。
（11）干预措施实施前后对病房环境、工作人员手进行微生物采样培养。
（12）医院现场指导，在原有措施基础上，提出病室彻底腾空集中消*、短期内增加消*剂浓度和消*频次、必要时更换消*剂种类等措施。
结果
2.1基本情况年4月1日-4月11日新生儿病房9例大肠埃希菌感染败血症病例,均为出生后即入新生儿病房，胎龄34~40周，出生体质量~g，低出生体质量儿3例；原发疾病：7例病例均给予有创呼吸机辅助通气、静脉营养,存在不合理使用抗真菌药物；病例病情进展迅速，3例抢救无效死亡，见表1。病例入院发病及出现死亡时间趋势图，见图1。
表1新生儿9例医院感染败血症病例临床资料
图1病例入院发病及出现死亡时间趋势图
2.2病原学检查及基因测序
9例病例均于临床症状出现后，采集血标本进行培养，病例2、3、5、6、8共5例培养出大肠埃希菌，药敏谱相同，对头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素及磺胺甲噁唑/甲氧苄啶和替加环素均敏感。其余4例病例虽未培养出大肠埃希菌，但是临床表现与症状均符合大肠埃希菌感染败血症诊断。同时，病例1其母阴道分泌物培养出EAEC，病例6便培养出诺如病*。基因测序结果显示，4例病例(2、5、6、8)血标本检出的大肠埃希菌和1份环境样本(输液泵表面)检出的大肠埃希菌株基因序列高度一致，同属于EAEC。
2.3环境卫生学检测
参照《医院消*卫生标准》(GB-)，共采集份环境卫生学标本，干预前采集样本份，合格份，合格率为59.52%，其中暖箱、输液泵、吸痰瓶、处置室冰箱门把手培养出大肠埃希菌，且输液泵表面菌株属于EAEC，干预后采集样本份，合格份，合格率为89.16%，较干预前明显上升，且不合格样本均未再检测出目标菌，证实控制有效，见表2。
表2干预前后环境卫生学检测结果
2.4暴发原因
2.4.1病例因素
（1）病例1早期出现发热、感染性休克等临床表现，但由于新生儿败血症的血培养阳性率较低，加之病例1早期使用了对大肠埃希菌敏感的抗生素，致使血培养未检出大肠埃希菌，但病例1临床表现与症状符合大肠埃希菌感染败血症诊断，同时其母亲阴道分泌物分离出EAEC，考虑感染来源于其母亲，其余病例与病例1存在着时间和空间上的聚集性，且均出现相同临床症候群。
（2）当地旧俗农历三月不宜生产，孕产妇以剖宫产居多，增加新生儿感染的风险。
2.4.2工作人员因素
（1）科室近2个月主要负责人相继更换，病区保洁员也未相对固定。
（2）时间恰逢清明节放假，且正值护理人员参加卫生考试时段，工作人手不足，影响院感防控措施落实质量。
（3）工作人员手卫生依从性较低。
2.4.3管理因素
（1）医院感染管理相关规章制度、操作规程不完善，未及时更新。
（2）病区区域划分不明确，存在人流、物流交叉现象。
（3）初期出现大肠埃希菌感染败血症病例后未引起足够的重视，未积极采取有效隔离防护措施，导致交叉感染。
2.4.4环境因素
（1）病区设有层流设备，省略紫外线消*环节，但未按要求定期维护，形成“假层流”，存在较大的安全隐患。
（2）病房整体布局流程不合理，分区不清，特别是环境物表的清洁消*落实不到位，暖箱、输液泵、吸痰瓶等多处物表采样检测出大肠埃希菌，且其中一份样本(输液泵)基因测序与病例检出大肠埃希菌高度同源，同属EAEC。
2.5流行病学调查结论
调查结果显医院感染暴发，该起暴发事件可医院感染防控措施落实不到位，使得细菌通过工作人员的媒介发生水平传播导致的。
讨论
医院感染预防与控制的重点部门和高危人群，由于其特异的生理特点，免疫功能低下，而且多伴有早产、创伤性操作等危险因素，极易发生细菌感染致败血症，甚至引起感染暴发流行，是造成新生儿死亡的主要原因之一。大肠埃希菌是新生儿革兰阴性菌感染的主要病原菌，特别是致泻性大肠埃希菌，是引起以腹泻症状为主的全球性疾病的常见病原菌，尤其是在发展中国家的婴幼儿中，在我国引起感染性腹泻的发病率居传染病首位。本次事件9例病例短期内出现发热、呕吐、腹泻，甚至休克等的临床症候群，3例抢救无效死亡，符合感染性疾病的特点，其中5例血培养出大肠埃希菌，药敏谱均敏感，其余4例病例未培养出大肠埃希菌，主要由于早期使用抗生素，致使血培养未检出大肠埃希菌，但是临床表现与症状均符合大肠埃希菌感染败血症诊断。同时，二代基因测序技术结果显示，上述5例中的4例病例培养出的大肠埃希菌和1份输液泵面板培养出的大肠埃希菌五个菌株基因序列高度一致，同属于EAEC，同时病例1的母亲阴道分泌物也培养出EAEC，而病例1与其余病例存在着时间和空间上的聚集性，且均出现相同临床症候群，进一步推断发生大肠埃希菌医院感染暴发。
医院感染暴发事件新闻也频频出现，尽管相关文献报道少之又少，医院感染暴发不仅给患者及其家庭带来很大的痛苦，也给医疗卫生行业造成很大的负面影响，结合上述调查结果，医院感染暴发事件再次敲响警钟提示我们：
1.新生儿科病房作为救治诊疗患儿的场所，其合理的内部结构及工作流程是控制院感暴发的核心内容。
2.病原体可以通过垂直传播由母亲传染给婴儿，甚至引起严重的感染性疾病，因此，新生儿科需要更加全面的掌握患儿母亲的基本情况，尤其是感染病史，利于更好的开展患儿风险因素评估，早期识别风险点，降低感染发生率。
3.尽早对感染者采取有效医院感染暴发的重要手段。
4.工作人员手卫生意识需要进一步提高，执行依从性及正确性有待加强。文献报道，加强工作人员和工勤人员的手卫生，提高手卫生依从性和正确性，医院感染率。
5.整体环境的物表清洁消*工作质量也至关重要：病室多处环境样本检测出本次事件的目标菌，尽管事件早期也加强了相应的清洁消*工作，但是仍有个别样本培养出大肠埃希菌，足以充分说明科室的环境清洁消*工作落实严重不到位；同时，环境物表及工作人员的手还检测出轮状病*，尽管并非目标菌，但也存在较大的安全隐患，需要科室认识到自身院感防控工作的短板，提高环境物表消*质量，并定期开展有效监测。
6.加强医务、护理及院感等相关职能科室对临床科室的联合管控，严抓落实质量，早期发现潜在隐患；临床科室层面则要抓好质控工作，建立良好的工作机制，提升预警能力。医院感染暴发，我们应该科学看待，医院感染暴发不可避免，但是要零容忍，医院感染应早诊断、早报告、早隔离、早治疗，降低感染风险，提高诊疗质量。
参考文献：略来源：医院感染学杂志年第31卷第18ChinJNoso
