GBS感染相关性新生儿早发败血症1例
刘淑敏1曾洁2许云敏1
1.昆明医院医学检验科
2.昆明医院儿科
一、病历特点：
新生儿系G3P1,胎龄40+5周，出生体重g；因“其母绒毛膜羊膜炎”剖宫产出生，羊水III°，患儿出生时予初步复苏，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，脐带、胎盘无异常，生后无青紫、气促、及呼吸困难；母孕史：此次为自然受孕，规律产检无异常；产前1月直肠拭子无乳链球菌（GBS）培养阳性，未治疗。产前2小时母亲出现发热，体温38.7℃，新生儿出生前2小时胎心监测提示持续胎心增快至-次/分；血常规示：WBC24.83×/L，NEU91.2%，hsCRP.16mg/L。诊断为“临床型绒毛膜羊膜炎”，急诊LOA位剖宫产。新生儿出生后血培养5天提示B族链球菌感染。体格检查：T36.4℃，HR次/分，R42次/分，SpO%，Wtg,Bp70/42mmHg,身长49cm，头围35cm,全身皮肤红润，营养发育可，精神反应可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口周无青紫，双胸廓对称，三凹征阴性，呼吸评分0，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏及腹部检查无异常，四肢端稍凉，CRT3秒，股动脉搏动有力，休克评分1分，神经系统正常及原始反射可正常引出。入院血气分析：PH7.，POmmHg，PCO.5mmHg，HCO.7mmol/L，BE-10mmol/L；血常规：WBC14.43×/L，NEU56.3%，LYM28.6%，，HGBg/L,PLT×/L,RET2.14%；CRP59.35mg/L。
二诊断依据：
该病例孕母有产前发热，体温38.7℃，胎儿心率增快至-次/分，血常规示：WBC24.83×/L，NEU91.2%，hsCRP.16mg/L。血培养示革兰阳性球菌，鉴定为B族链球菌（见图1-图3），与其母直肠拭子培养结果相同，故诊断B组链球菌（无乳链球菌，GroupBStreptococci,GBS）感染相关性新生儿早发性败血症（early-onsetsepsis,EOS）。Sepsis，常译为脓*症，本文中遵循了《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（年版）》，故译为败血症[1]。
图1：血培养报阳原始涂片×
图2：培养18-24h的菌落形态
图3：CAMP试验阳性
妊娠合并感染的情况很复杂，临床上称为羊膜感染综合征（amnioticinfectionsyndrome,AIS），被定义为妊娠期和分娩期，病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎膜（绒毛膜、羊膜和蜕膜）、胎盘甚至子宫的感染。既往文献也称绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）。诊断标准为[2]：常见临床症状有孕妇发热，分娩期体温≥37.8℃，甚至可以达到39℃以上，可以伴有寒战。具备以下2个或以上症状者即可诊断。①孕妇心动过速，HR次/分，不明原因的胎儿心率次/分；②腹部体检时子宫体部出现张力增加，持续性压痛和反跳痛等腹膜刺激症状；③IAIS患者的血液系统与急性感染性炎症相同，表现为白细胞数量增加，中性粒细胞增加，核左移。（WBC/L时有意义）④产科检查可出现规律或不规律的宫缩，阴道内有恶臭分泌物。子宫颈管缩短或子宫颈口扩张。
新生儿败血症（neonatalsepsis）是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生*素而造成全身性炎症反应。新生儿败血症常见病原体为细菌、也可以为病*、霉菌或原虫等。按照发病时间分为早发型败血症（early-onsetsepsis,EOS）和晚发型败血症（late-onsetsepsis，LOS），20世纪70年代后期，B组链球菌（无乳链球菌，GroupBStreptococci,GBS）一直是新生儿EOS最常见的病原菌。病原菌与胎龄相关性研究提示病原GBS是足月新生儿EOS的最常见病原菌，而大肠埃希菌是极低体重儿EOS最常见的病原菌[3]。
对于新生儿GBS感染所致的早发型败血症，通常以气促、呻吟、发绀为首发症状，随病情进展出现急性呼吸窘迫、呼吸衰竭等，常伴有发热、反应差、拒乳、肤色晦暗，严重者出现弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭甚至猝死。GBS所致肺炎进展快，常有氧饱和度下降，肺部听诊啰音轻重不一，严重者发生肺出血湿啰音明显增多，口鼻腔可以流出泡沫样血性液。X线胸片以炎症浸润片状阴影及云絮改变为主。
三鉴别诊断：
本病例需要和以下疾病鉴别：
1、病因学鉴别：①胎粪吸入综合征（meconiumaspirationsyndrome,MAS）系胎儿在宫内缺氧，导致在宫内和分娩的过程中吸入了被胎粪污染的羊水，胎粪颗粒致气管-支气管-终末细支气管-肺泡机械性堵塞，化学性炎症及继发性PS缺乏，从而导致患儿严重呼吸困难和呼吸衰竭。②新生儿肺炎（pneumoniaofthenewborn,PN）是指由于病原体感染或理化因素所致的包括终末气道、肺泡腔和肺间质炎症，可为感染性（包括呼吸机相关性）或吸入性。
2、病原学鉴别：①新生儿李斯特菌病：单核细胞增生性李斯特菌（Listeriamonocytogenes，LM）简称李斯特菌，宫内感染新生儿常在出生时或出生后1-2天发病，表现为窒息、呼吸困难、发热、循环障碍、DIC等，也可以发生脑膜炎。标本培养李斯特菌阳性是金标准。②耐甲氧西林金*色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA）早期症状常不典型，但应当注意其表现可能与新生儿肺炎和坏死性小肠结肠炎相鉴别。极易导致新生儿化脓性脑膜炎。
四初步诊断：新生儿早发型GBS败血症
五可能误诊：
①新生儿化脓性脑膜炎：早期临床表现为面色欠佳、哭声微弱、不哭、吸吮少、*疸、体温低或发热,因此与败血症难以鉴别，但颅高压症状不明显,脑膜刺激征常阴性,确诊常需要做腰穿检查脑脊液胎粪栓塞：②宫内TORCH感染如巨细胞病*、弓形体感染等,患儿生后表现为拒乳、哭声小、一般状况差,肝脾大,也可有肺脏、肾脏或神经系统受累.与败血症症状相似。③胎粪性栓塞是由于胎粪粘稠而积聚在结肠及直肠，引起局部梗阻疾状及伴随全身症状，易误诊为败血症。
六诊断与评估：
早发型感染的新生儿，临床表现不典型，诊断关键在于出现相应的临床症状的早期判断。除此之外，实验室检查如血常规，CRP，血培养及脑脊液等检查也有助于诊断。感染GBS可能来自于母婴垂直传播，所以对母体的GBS检测也是病史收集中非常重要的一部分。细菌学、细菌抗原、特异性抗体及其他方法均有助于早期诊断。从临床资料的采集到阴道-直肠采样及血、尿病原学的检测，对于完善筛查更有意义。
七治疗方案：
母亲治疗：产前1月直肠拭子无乳链球菌（GBS）培养阳性，由于对青霉素过敏故未行预防，产后4天，血培养阳性，鉴定为GBS。患者使用阿莫西林克拉维酸钾和头孢曲松抗感染治疗一周后，血培养转为阴性，患者好转出院。《围产期GBS感染筛查与诊治》指南[4-5]中提出针对GBS感染推荐治疗方案如下：GBS目前对青霉素、氨苄青霉素和一代头孢敏感，故上述药物可作为首选。抗生素用法为青霉素G首次剂量万单位静脉注射，随后万单位静脉注射，q4h至分娩结束；或氨苄青霉素2g静脉注射，随后1g静脉注射，q4h至分娩结束。若青霉素过敏但非速发型超敏反应选用头孢唑啉2g静脉注射，随后1g静脉注射，q8h至分娩结束；若青霉素过敏且为速发型超敏反应，选用克林霉素mg静脉注射，q8h至分娩结束。
新生儿治疗：该病例中患者使用阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗9天,血培养转为阴性，超敏C反应蛋白和白细胞降至正常，患者好转出院。对GBS感染新生儿的治疗主要依据病原学，GBS对青霉素、氨苄西林、头孢类、亚胺培南及万古霉素等都具有较高的敏感度。一般情况下，青霉素为首选，必要时可联合用药。
对疑似败血症的病例必须立即开始治疗，静脉内使用抗生素。一旦确诊，可用青霉素G30万U/(kg.d)静脉注射，或氨苄西林mg/(kg.d)静脉注射，疗程为10-14d。对所有败血症患儿必须尽早进行脑脊液检查，同时开始抗生素治疗。一旦GBS脑炎确诊，青霉素G加大剂量至50U/(kg.d)静脉注射，或氨苄西林-mg/(kg.d)静脉注射，治疗48h后复查脑脊液评价疗效。疗程为脑脊液培养阴性后，继续持续静脉滴注抗生素至少3周。中、重度病例可使用免疫球蛋白及血浆支持治疗[4-5]。
八预防与控制关键点：基于早发性GBS败血症有较明显的高危围生因素，年美国疾病控制和预防中心指南[4-5]建议：（1）对于妊娠35周-37周孕妇进行GBS产前筛查，方法是将采集孕妇阴道和（或）直肠试子标本进行细菌培养，任何一个部位培养阳性者应给予抗生素治疗；（2）对于满足分娩时胎龄＜37周、胎膜破裂≥18小时、产妇体温≥38℃，前一胎有GBS感染史，孕期有GBS菌尿症5种危险因素中一种的产妇，产程前直接给予抗生素治疗；（3）孕妇分娩时，如无培养结果或培养结果未知，且存在以下任一危险因素（分娩时胎龄＜37周，胎膜破裂≥18小时、产妇体温≥38℃）的孕妇应及时给予治疗；对没有任何危险因素的孕妇，可直接阴道和直肠取样进行核酸扩增，快速检测GBS阴阳性结果。
新生儿败血症诊断及治疗专家共识[1]（年版）中指出新生儿早发性败血症诊断标准：（1）疑似诊断为3日龄内有下列任何一项，①异常临床表现，②母亲有绒毛膜羊膜炎，③早产胎膜早破≥18h。如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24h的连续2次血非特异性检查2项阳性，则可排除败血症。（2）临床诊断为有临床异常表现，同时满足下列条件中任何一项，①血液非特异性检查≥2项阳性，②脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变，③血中检出致病菌DNA。（3）确定诊断为有临床表现，血培养或脑脊液（或其他无菌腔液）培养阳性。
总之，基于GBS感染引起孕妇和新生儿相关症状、疾病的严峻性，阻断母婴垂直传播，防止新生儿B族链球菌感染，产前筛查显得尤为重要。除细菌培养外，目前一些新兴技术如PCR等技术可快速做出诊断，提高诊断阳性率。
九随访计划：①6-8周母婴随访，复查血常规、超敏C反应蛋白和降钙素原。②新生儿*疸2周*疸不退随时就诊，不适随诊。
十出院诊断：新生儿早发型败血症。（ICD-10编码：P36.）
参考文献[1]中华医学会儿科学分会新生儿学组,中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会.新生儿败血症诊断及治疗专家共识（年版）[J].中华儿科杂志,,57(4):-.[2]封志纯，刘敬，《母源性新生儿疾病》[M],，科学出版社。[3]童笑梅,《新生儿重症监护医学》[M]，，北京大学医学出版社。[4]SchragS,GorwitzR,FultzbuttsK,etal.PreventionofperinatalgroupBstreptococcaldisease.RevisedguidelinesfromCDC.[J].PediatricInfectiousDiseaseJournal,,59(RR-10):1-31.[5]高坎坎,曾兰兰,邓秋连,等.欧美国家围生期B族链球菌感染预防指南筛查策略与方法的解读[J].中华检验医学杂志,,41(11):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
