白癜风怎么治疗可以好腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）是治疗肥胖症的标准术式，由于其疗效确切，相对安全，因此被广泛使用，但该手术也带来了独特的并发症——胆道结石。文献报道手术后6个月内患者胆道结石发生率约30%，其中胆总管结石发生率约10%。一般认为，结石的形成与速降的体重增加了胆汁内胆固醇的浓度有关。普通的胆总管结石患者可采用内镜逆行胆胰管造影（ERCP）行标准的侧视十二指肠镜下括约肌切开取石，但RYGB患者解剖结构已发生改变，上述方法不再适用。RYGB患者解剖学改变RYGB消化道重建的方式有多种，但以下图居多，在胃上部建立小胃囊（15-30ml），限制食物摄入量，并与远端空肠侧侧吻合，使食物绕过残胃、十二指肠及第一段空肠，近远端空肠于外侧行Roux-en-Y吻合术。图1显而易见，上述吻合方式导致内镜无法直接进入十二指肠及Vater壶腹乳头。RYGB患者ERCP插管的早期困境最初，ERCP插管曾使用十二指肠镜、结肠镜或推进式肠镜均无法探及Vater乳头，插管失败。年始，有学者尝试经皮内镜或胃造瘘进入残胃行ERCP混合手术，但胃造瘘后扩张耗时，且总体技术复杂，急诊患者无法及时接受治疗，不易推广。年，在双气囊小肠镜（DBE,doube-balloonenteroscope）的辅助下，Vater壶腹乳头在内镜下可被探及，RYGB术后患者行ERCP经口插管成功。此后，设备辅助肠镜（DAE,device-assistedenteroscopes）ERCP，内镜超声（EUS,endoscopicultrasound）辅助、腹腔镜辅助ERCP（LA-ERCP,Laparoscopy-assistedERCP）的混合使用也逐步出现。RYGB患者胆胰管内镜入路目前RYGB患者胆胰管内镜常用入路有：1.腔内路径，DAE经口入路因无需额外跨壁被认为是最无创的一种方式。2.跨壁路径，通过EUS跨壁路径或通过跨壁手术引入标准侧视十二指肠镜间接进入胆胰管，第二种侵入性大，不良事件发生率高。DAE-ERCP文献报道了许多种DAE-ERCP，最常用的是DBE-ERCP及单气囊小肠镜（SBE,Single-balloonenteroscopy）-ERCP，最推荐使用长型DBE（cm），经下列路径插管：（图2）图2：口腔—小胃囊—胃空肠吻合口—远端空肠—Roux-en-Y吻合口—近端空肠及十二指肠—Vater壶腹乳头—胆总管or胰管插管难点在于Roux-en-Y吻合口，通过此处的侧侧吻合口后可探及多个肠腔，通向胆胰管的近端空肠难以识别，只能依赖于环形吻合口瘢痕的方向来鉴别。其次，囿于肠镜长度或插管通道狭窄，使用辅助导管可能解决。总体来说，DAE-ERCP成功率较高，相对安全，不良事件发生率低。因此，目前DAE的腔内入路被认为是RYGB患者ERCP的一线方案。EUS引导下经胃ERCP术（EDGE,EUS-directedtransgastricERCP）EUS引导下胃造瘘辅助ERCP（EUS-GG-ERCP）是另一种入路，在EUS引导下胃造瘘，将造影剂或二氧化碳注入残胃建立手术野，放置自膨胀金属支架扩张胃腔，使十二指肠镜顺利进入胃及十二指肠，插管路径如图3：图3：残胃—十二指肠—Vater壶腹乳头—胆总管or胰管附加胃固定术后，综上技术命名为：EUS引导下残胃固定经残胃ERCP术（ESTER,EUS-guidedgastropexyfortransgastricERCP）。近年来，残胃内造瘘逐渐取代经皮胃造瘘成为新的发展方向，如图4：图4：经口至小胃囊插管，在小胃囊至残胃跨壁放置管腔贴壁金属支架，后续步骤同上。但复通的两个胃腔可能会造成RYGB患者再次增重，因此，关闭窦道至关重要。也有报道指出：约50%患者移除支架后窦道自行闭合。EUS引导下肝胃吻合术（EUS-HGS,EUS-guidedhepaticogastrostomy）在EUS引导下，经小胃囊或向下经远端空肠跨壁穿刺左肝及肝内胆管，到达Vater壶腹乳头顺行胆道引流。甚至可在Vater壶腹乳头放置自膨胀金属支架后逆行至十二指肠或残胃。图5尽管上述方案技术可行，但需要具备高超的EUS引导下操作能力，很少有长期成功率的相关数据，因此，该术式不作为RYGB患者的一、二线方案。LA-ERCPLA-ERCP是一种非常有效的手术、内镜相结合的治疗方法，非常适合同期行腹腔镜胆囊切除术的患者。于胃前壁置入15mmTrocar并做荷包缝合固定，在腹腔镜引导下，将标准的侧视十二指肠镜经15mmTrocar置入残胃内（图3）。ERCP完成后，同期行胆囊切除，上述方案成功率很高。该方案的难点在于：由于RYGB术后粘连，残胃放置Trocar较困难。不同入路的选择DAE-ERCP更适合于解剖学改变的患者，如RYGB。有胆囊切除史或恶性胆道梗阻行姑息治疗的患者常常直接选择EDGE或EUS-HGS。RYGB患者ERCP的临床选择入路：一线方案：DAE-ERCP，成功率高达86%，不良事件发生率仅4%。二线方案：一线治疗失败患者，如需同期行LC手术，选择LA-ERCP；无法手术或不需同期LC患者，应选择EUS-GG-ERCP。三线方案：EUS-GG-ERCP失败后，可考虑EUS-HGS入路。临床应用要根据RYGB患者的具体情况选择入路及顺序，并结合本中心的专业能力及设备的可及性。ERCP新技术也将不断涌现，在ERCP干预前，必须进行深入的MDT讨论，制定最佳方案。编辑：刘海洋插图：草根医姐绘制投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛参考文献：MoreelsTomG.EndoscopicretrogradecholangiopancreatographyinRoux-en-Ygastricbypasspatients.[J].Minervachirurgica,,74(4).